Hlavní léčebnou metodou křečových žil (VV) zůstává operace. Účelem operace je odstranit příznaky onemocnění (včetně kosmetických vad) a zabránit progresi křečové transformace safény. Žádná ze stávajících chirurgických metod dnes sama o sobě nesplňuje všechny patogenetické principy léčby, v důsledku toho je zřejmá potřeba jejich kombinace. Různé kombinace některých operací závisí především na závažnosti patologických změn v žilním systému dolních končetin.
Indikací k operaci je přítomnost refluxu krve z hlubokých žil do povrchových žil u pacientů s třídou C2-C6. Kombinovaná operace může zahrnovat následující kroky:
- Ligace ústí a průnik GSV a/nebo SVC se všemi přítoky (crossektomie);
- Odstranění kmenů GSV a/nebo SSV;
- Odstranění varikózních přítoků GSV a SSV;
- Křížení nekompetentních perforujících žil.
Tento rozsah činnosti byl vyvinut během desetiletí vědeckého a praktického výzkumu.
Crossektomie velké safény. Optimální přístup pro podvázání GSV je přes tříselnou rýhu. Suprapinguinální přístup má některé výhody pouze u pacientů s recidivujícím onemocněním vzhledem ke zbývajícímu patologickému pahýlu GSV a vysoké lokalizaci pooperační jizvy. GSV musí být podvázán striktně parietálně k femorální žíle, všechny ústí přítoku včetně horního (povrchní epigastrická žíla) musí být podvázány. Po krossektomii GSV není potřeba šití oválného okénka nebo podkoží.
Odstranění kmene velké safény. Při stanovení rozsahu strippingu GSV je nutné vzít v úvahu, že v naprosté většině případů (80-90 %) je reflux podél GSV zaznamenán pouze z úst do horní třetiny nohy. Odstranění GSV po celé jeho délce (totální stripping) je doprovázeno výrazně vyšším výskytem poškození safénových nervů ve srovnání s odstraněním GSV z úst do horní třetiny nohy (krátké stripping) - 39 % a 6, 5 %, resp. Frekvence relapsů křečových žil se přitom výrazně neliší. Zbývající segment žíly lze v budoucnu využít pro rekonstrukční cévní operace
V tomto ohledu by základem zásahu v povodí GSV mělo být krátké odizolování. Odstranění kmene v celé délce je přípustné pouze tehdy, je-li spolehlivě potvrzeno, že je nezpůsobilý a výrazně se rozšířil (více než 6 mm ve vodorovné poloze).
Při výběru metody safenektomie je třeba dát přednost technikám intususcepce (včetně stripování PIN) nebo kryoflebektomii. Přestože podrobné studium těchto metod stále probíhá, jejich výhody (méně traumatické) ve srovnání s klasickou Babcockovou technikou jsou nepochybné. Babcockova metoda je však účinná a lze ji použít v klinické praxi, je však vhodné používat olivy malého průměru. Při volbě směru odstranění žíly by měla být dána přednost trakci shora dolů, tj. retrográdní, s výjimkou kryoflebektomie, jejíž technika zahrnuje antegrádní odstranění žíly.
Crossektomie malé safény. Struktura terminálního úseku malé safény je velmi variabilní. SVC se zpravidla spojuje s popliteální žílou několik centimetrů nad linií ohybu kolena. V tomto ohledu musí být přístup ke krossektomii SVC posunut proximálně s přihlédnutím k lokalizaci safeno-popliteální anastomózy (před operací je nutné lokalizaci anastomózy objasnit pomocí ultrazvukového skenování).
Odstranění kmene malé safény. Stejně jako u GSV by měla být žíla odstraněna pouze do té míry, do jaké je zjištěn reflux. V dolní třetině nohy je reflux podél SVC velmi vzácný. Měly by se používat i invaginační metody. Kryoflebektomie SVC nemá oproti těmto technikám žádné výhody.
Komentář. Intervence na malé saféne (crossektomie a odstranění trupu) by měla být prováděna s pacientem v poloze na břiše.
Termoobliterace hlavních safénových žil. Moderní endovasální techniky – laser a radiofrekvence – dokážou eliminovat reflux mozkového kmene a lze je proto z hlediska funkčního efektu nazvat alternativou ke krossektomii a strippingu. Morbidita termoobliterace je výrazně nižší než u kmenové flebektomie a kosmetický výsledek je výrazně vyšší. Laserová a radiofrekvenční obliterace se provádí bez ostiální ligace (GSV a SSV). Simultánní krossektomie prakticky eliminuje výhody termoobliterace a náklady na léčbu se zvyšují.
Endovasální laserová a radiofrekvenční obliterace mají omezení v použití, jsou provázena specifickými komplikacemi, jsou mnohem dražší a vyžadují povinnou intraoperační ultrazvukovou kontrolu. Reprodukovatelnost techniky je nízká, proto by ji měli provádět pouze zkušení specialisté. Dlouhodobé výsledky používání v rozšířené klinické praxi jsou stále neznámé. V tomto ohledu vyžadují termoobliterační metody další studium a nemohou zatím zcela nahradit tradiční chirurgické zákroky u křečových žil.
Odstranění křečových žil. Při eliminaci varikózních přítoků povrchových kmenů je třeba preferovat jejich odstranění pomocí miniflebektomických nástrojů přes kožní punkce. Všechny ostatní chirurgické metody jsou traumatičtější a vedou k horším kosmetickým výsledkům. Po dohodě s pacientem je možné ponechat některé křečové žíly, které se následně eliminují pomocí skleroterapie.
Disekce perforujících žil. Hlavním kontroverzním problémem v této podkapitole je stanovení indikací k intervenci, protože role perforátorů ve vývoji chronického žilního onemocnění a jeho komplikací vyžaduje objasnění. Nekonzistentnost četných studií v této oblasti je spojena s nedostatkem jasných kritérií pro stanovení neschopnosti perforujících žil. Řada autorů obecně zpochybňuje skutečnost, že inkompetentní perforující žíly mohou mít samostatný význam pro vznik KVO a být zdrojem patologického refluxu z hlubokého do povrchového žilního systému. Hlavní role u křečových žil je přiřazena vertikálnímu výtoku přes safény a selhání perforátorů je spojeno se zvyšující se zátěží na odvádění refluxní krve z povrchového do hlubokého žilního systému. V důsledku toho se zvětšují v průměru a mají obousměrný průtok krve (hlavně do hlubokých žil), který je primárně určen závažností vertikálního refluxu. Je třeba poznamenat, že obousměrný průtok krve perforátory je také pozorován u zdravých lidí bez známek KVO. Počet nekompetentních perforujících žil přímo souvisí s klinickou třídou CEAP. Tyto údaje částečně potvrzují studie, ve kterých se po zákrocích na povrchovém žilním systému a odstranění refluxu značná část perforátorů stává rozpouštědlem.
U pacientů s trofickými poruchami však zůstává od 25, 5 % do 40 % perforátorů nekompetentních a jejich další dopad na průběh onemocnění není jasný. Zřejmě u varixů tříd C4-C6 po odstranění vertikálního refluxu jsou možnosti obnovení normální hemodynamiky v perforujících žilách omezené. V důsledku dlouhodobé expozice patologickému refluxu z podkožních a/nebo hlubokých žil dochází v určité části těchto cév k nevratným změnám a zpětný tok krve jimi nabývá patologického významu.
Dnes tedy můžeme hovořit o povinné pečlivé ligaci nekompetentních perforujících žil pouze u pacientů s křečovými žilami s trofickými poruchami (třídy C4-C6). V klinických třídách C2-C3 musí rozhodnutí o ligaci perforátorů učinit operatér individuálně v závislosti na klinickém obrazu a údajích z přístrojového vyšetření. V tomto případě by měla být pitva provedena pouze v případě, že je jejich selhání spolehlivě potvrzeno.
Pokud lokalizace trofických poruch vylučuje možnost přímého perkutánního přístupu do inkompetentní perforující žíly, je operací volby endoskopická subfasciální disekce perforujících žil (ESDPV). Četné studie poukazují na jeho nepopiratelné výhody ve srovnání s dříve široce používanou otevřenou subtotální subfasciální ligací perforátorů (Lintonova operace). Incidence ranných komplikací u ESDPV je 6–7 %, zatímco u otevřené operace dosahuje 53 %. Zároveň je srovnatelná doba hojení trofických vředů, ukazatele žilní hemodynamiky a frekvence recidiv.
Komentář. Četné studie ukazují, že ESDPV může mít pozitivní vliv na průběh chronického žilního onemocnění, zejména pokud jde o trofické poruchy. Není však jasné, které z pozorovaných účinků jsou způsobeny disekcí a které jsou způsobeny souběžnou operací safény u většiny pacientů. Nedostatek dlouhodobých výsledků u pacientů s C4-C6, kteří nepodstoupili zákroky na perforujících žilách, ale pouze flebektomii, však zatím neumožňuje činit konečné závěry ohledně použití některých metod chirurgické léčby.
Navzdory existujícím rozporům většina výzkumníků stále považuje za nutné kombinovat tradiční intervence na povrchových žilách s ESDPV u pacientů s trofickými poruchami a otevřenými trofickými vředy na pozadí křečových žil. Míra recidivy vředů po kombinované flebektomii s ESDPV se pohybuje od 4 % do 18 % (doba sledování 5–9 let). V tomto případě dojde k úplnému zhojení přibližně u 90 % pacientů během prvních 10 měsíců.
Při použití dalších minimálně invazivních technik k odstranění perforujících žil, jako je skleroobliterace mikropěnou, endovasální laserová obliterace, byly také získány dobré výsledky. Pravděpodobnost úspěchu s jejich používáním však přímo závisí na kvalifikaci a zkušenostech lékaře, takže prozatím je nelze doporučit k širokému použití.
U pacientů s klinickými třídami C2-C3 by ESDPV neměl být používán, protože odstranění refluxu perforátoru lze úspěšně provést z malých (do 1 cm) řezů a dokonce i z kožních punkcí pomocí miniflebektomických nástrojů.
Korekce hlubokých žilních chlopní. V současné době je v této sekci chirurgické flebologie více otázek než odpovědí. Je to způsobeno existujícími rozpory v takových aspektech, jako je význam hlubokého žilního refluxu a jeho vliv na průběh CVI, stanovení indikací ke korekci a posouzení účinnosti léčby. Selhání různých segmentů hlubokého žilního systému dolních končetin vede k různým hemodynamickým poruchám, což je důležité vzít v úvahu při výběru léčebné metody. Řada studií ukazuje, že reflux přes femorální žílu nehraje žádnou významnou roli. Současně může poškození hlubokých žil nohy vést k nenapravitelným změnám ve fungování svalově-žilní pumpy a těžkým formám CVI. Pozitivní efekty samotné korekce žilního refluxu v hlubokých žilách je obtížné posoudit, neboť tyto výkony se ve většině případů provádějí v kombinaci s operacemi povrchových a perforujících žil. Izolovaná eliminace refluxu přes femorální žílu buď vůbec neovlivňuje žilní hemodynamiku, nebo vede k drobným přechodným změnám pouze některých parametrů. Na druhou stranu pouze eliminace refluxu podél GSV u varixů v kombinaci s inkompetencí vena femoralis vede k obnovení funkce chlopně v tomto žilním segmentu.
Chirurgické metody léčby primárního hlubokého žilního refluxu lze rozdělit do dvou skupin. První zahrnuje flebotomii a zahrnuje vnitřní valvuloplastiku, transpozici, autotransplantaci, vytvoření nových chlopní a použití kryokonzervovaných aloštěpů. Druhá skupina nevyžaduje flebotomii a zahrnuje extravazální intervence, zevní valvuloplastiku (transmurální nebo transkomisurální), angioskopicky asistovanou extravazální valvuloplastiku a perkutánní instalaci korekčních zařízení.
Otázka korekce hlubokých žilních chlopní by měla být nastolena pouze u pacientů s recidivujícími nebo nehojícími se trofickými vředy (třída C6), především s recidivujícími trofickými vředy a refluxem v hlubokých žilách stupně 3-4 (až do úrovně kolena kloub) podle Kistnerovy klasifikace. Pokud je konzervativní léčba neúčinná u mladých lidí, kteří si nepřejí doživotní předepisování kompresního punčochového zboží, může být provedena operace pro těžký edém a C4b. Rozhodnutí o operaci by mělo být učiněno na základě klinického stavu, nikoli však na základě údajů ze speciálních studií, protože symptomy nemusí korelovat s laboratorními parametry. Operace ke korekci hlubokých žilních chlopní by se měly provádět pouze ve specializovaných centrech se zkušenostmi s takovými zákroky.
Chirurgická léčba posttrombotického onemocnění
Výsledky chirurgické léčby pacientů s PTB jsou výrazně horší než u pacientů s křečovými žilami. Po ESDPV tedy míra recidivy trofických vředů dosahuje 60 % během prvních 3 let. Validita intervencí na perforujících žilách u této kategorie pacientů nebyla v mnoha studiích potvrzena.
Pacienti by měli být informováni, že chirurgická léčba PTB s sebou nese vysoké riziko selhání.
Zásahy na podkožní žilní systém
U mnoha pacientů plní safény při PTB kolaterální funkci a jejich odstranění může vést ke zhoršení onemocnění. Proto nelze flebektomii (stejně jako laserovou nebo radiofrekvenční obliteraci) použít jako rutinní výkon u PTB. Rozhodnutí o potřebě a možnosti odstranění podkožních žil v jednom či druhém objemu by mělo být učiněno na základě důkladného rozboru klinických a anamnestických informací, výsledků instrumentálních diagnostických testů (ultrazvuk, radionuklid).
Korekce hlubokých žilních chlopní
Posttrombotické poškození chlopňového aparátu ve většině případů není přístupné přímé chirurgické korekci. Několik desítek možností operací k vytvoření chlopní v hlubokých žilách pro PTB nepřesáhlo rámec klinických experimentů.
Obcházet zásahy
Ve druhé polovině minulého století byly navrženy dvě shuntové intervence pro okluze hlubokých žil, z nichž jedna byla zaměřena na odvedení krve z popliteální žíly do GSV v případě okluze femuru (metoda Warren-Tyre), druhá z femorální žíly do jiné (zdravé) končetiny v případě okluze ilických žil (Palma-Esperon metoda). Pouze druhá metoda prokázala klinickou účinnost. Tento typ operace je nejen efektivní, ale dnes také jedinou možností, jak vytvořit další cestu pro odtok žilní krve, kterou lze doporučit pro široké klinické využití. Autogenní femorálně-femorální zkřížené žilní zkraty se vyznačují nižší trombogenitou a lepší průchodností než umělé. Dostupné studie k této problematice však zahrnují malý počet pacientů s nejednoznačnou dobou klinického a venografického sledování.
Indikací k operaci femorofemorálního bypassu je jednostranná okluze ilické žíly. Předpokladem je absence překážek žilního odtoku na opačné končetině. Funkční indikace k operaci navíc vznikají pouze se stálou progresí CVI (do klinických tříd C4-C6), navzdory adekvátní konzervativní léčbě po několik (3-5) let.
Transplantace a transpozice žíly
Transplantace žilních segmentů obsahujících chlopně vykazuje dobrý úspěch v bezprostředních měsících po operaci. Obvykle se využívají povrchové žíly horní končetiny, které se transplantují do polohy vena femoralis. Omezení metody jsou způsobena rozdílem v průměrech žil. Intervence je patofyziologicky špatně odůvodněná: hemodynamické poměry na horních a dolních končetinách se výrazně liší, a proto se transplantované žilní segmenty s rozvojem refluxu rozšiřují. Navíc náhrada 1-2-3 chlopní s rozsáhlým poškozením hlubokého žilního systému nemůže kompenzovat zhoršený venózní odtok.
Metody transpozice rekanalizovaných žil „pod ochranou" chlopní intaktních cév, z nichž z technického hlediska může být nejvíce možná transpozice povrchové v. femoralis do hluboké žíly femuru, nelze doporučit pro široce rozšířené klinické praxe vzhledem k jejich složitosti a kazuistické vzácnosti optimálních podmínek pro jejich realizaci. Malý počet pozorování a nedostatek dlouhodobých výsledků nám neumožňují dělat žádné závěry.
Endovasální intervence při stenóze a okluzi hlubokých žil
Okluze nebo stenóza hlubokých žil je hlavní příčinou symptomů CVI přibližně u jedné třetiny pacientů s PVT. Ve struktuře trofických vředů má tuto patologii od 1% do 6% pacientů. V 17 % případů je uzávěr kombinován s refluxem. Je třeba poznamenat, že tato kombinace je doprovázena nejvyšší úrovní žilní hypertenze a nejzávažnějšími projevy CVI ve srovnání se samotným refluxem nebo okluzí. Proximální okluze, zejména ilických žil, pravděpodobněji vede k CVI než postižení distálních segmentů. V důsledku iliofemorální trombózy je zcela rekanalizováno pouze 20-30 % iliakálních žil, v ostatních případech je pozorována reziduální okluze a tvorba více či méně výrazných kolaterál. Hlavním cílem intervence je odstranit nebo odstranit okluzi nebo poskytnout další cesty pro venózní odtok.
Indikace. Bohužel neexistují žádná spolehlivá kritéria pro „kritickou stenózu" v žilním systému. To je hlavní překážkou při určování indikací k léčbě a interpretaci jejích výsledků. Rentgenová kontrastní venografie slouží jako standardní metoda pro vizualizaci žilního řečiště, která umožňuje určit oblasti okluze, stenózy a přítomnost kolaterál. Intravaskulární ultrazvuková sonografie (IVUS) je lepší než venografie při hodnocení morfologických znaků a rozsahu stenózy ilické žíly. Okluzi iliokaválního segmentu a související anomálie lze diagnostikovat pomocí MRI a spirální CT venografie.
Femoroiliakální stentování. Zavedení perkutánní balónkové dilatace kyčelní žíly a stentování do klinické praxe výrazně rozšířilo možnosti léčby. Je to dáno jejich vysokou účinností (obnovení průchodnosti segmentu v 50–100 % případů), nízkým výskytem komplikací a absencí úmrtí. Mezi faktory přispívající k trombóze nebo restenóze v oblasti stentu u pacientů s posttromboflebitidou patří mezi hlavní faktory trombofilie a dlouhá délka stentu. V přítomnosti těchto faktorů je míra restenózy po 24 měsících až 60 %, při jejich absenci se stenóza nevyvíjí. Míra hojení trofických vředů po balónkové dilataci a stentingu ilické žíly byla 68 %, recidiva 2 roky po intervenci nebyla zaznamenána v 62 % případů. Závažnost otoku a bolesti se výrazně snížila. Podíl končetin s otoky se snížil z 88 % na 53 % a s bolestí z 93 % na 29 %. Analýza dotazníků pacientů po žilním stentování prokázala významné zlepšení ve všech hlavních aspektech kvality života.
Publikované studie o žilním stentování mají často stejné nedostatky jako zprávy o otevřených chirurgických zákrocích (malý počet pacientů, nedostatek dlouhodobých výsledků, žádné rozdělení pacientů do skupin v závislosti na etiologii uzávěru, akutní nebo chronické patologii atd. ) . Technika stentování žil se objevila relativně nedávno, a proto je doba pozorování pacientů omezená. Vzhledem k tomu, že dlouhodobé výsledky postupu ještě nejsou známy, je nutné jeho sledování po několik dalších let, aby bylo možné posoudit jeho účinnost a bezpečnost.
Chirurgická léčba flebodysplazie
Neexistují žádné účinné metody pro radikální korekci hemodynamiky u pacientů s flebodysplazií. Potřeba chirurgické léčby vzniká při riziku krvácení z rozšířených a ztenčených safén nebo trofických vředů. V těchto situacích se provádí excize žilních konglomerátů, aby se snížila lokální žilní stagnace.
Operace KVO mohou provádět na odděleních cévní nebo všeobecné chirurgie specialisté vyškolení ve flebologii. Některé typy intervencí (rekonstrukční: valvuloplastika, bypass, transpozice, transplantace) by měly být prováděny pouze ve specializovaných centrech podle přísných indikací.